Lungenfacharztpraxis Jörg-Michael Zwadlo, 41812 Erkelenz

            Schlaf-Apnoe-Syndrom

 1.    1. Schnarchen und seine Bedeutung

 Schnarchen kann ein harmloses Geräusch, aber auch der Ausdruck einer zunehmende Verengung der oberen Atemwege mit Auswirkung auf Herz und Kreislauf sein. Vor allem das laute Schnarchen kann eine schwergradige Verengung der oberen Atemwege signalisieren und sollte im weiteren abgeklärt werden.

 60% aller Männer über 60 schnarchen. Die Frauen sind seltener von dieser Störung betroffen; nach der Menopause nimmt das Schnarchen auch bei den Frauen zu, so dass 40% aller Frauen über 60 Jahre ebenso schnarchen.

1.    2. Schlafapnoe

 Man spricht von Apnoephasen, wenn die Atmung an Mund und Nase, d. h. der Atemfluss, mehr als 10 sek stoppt. Diese Apnoephasen kommen normalerweise auch beim Einschlafen vor. Jeder Gesunde entwickelt in der Nacht einige Atemstillstände, die Anzahl steigt altersabhängig an. Wird eine bestimmte Anzahl von Apnoephasen überschritten und stellen sich entsprechende Veränderungen der Gehirnfunktion bzw. des Herzkreislaufes ein, so spricht man vom Schlaf-Apnoe-Syndrom.

1.    3. Ambulante Voruntersuchung

 Apnoescreening

   - Schnarchgeräusche über ein Mikrophon über der Luftröhre

   - Herzfrequenz, d. h. Anzahl der Herzschläge pro Minute aus der
    Registrierung des EKG

   - Sauerstoffsättigung: Messung eines kleinen Fingersensors

   - Messung der Lage des Patienten während des Schlafes.

1 . 4. Was passiert während der Nacht?

 Der Patient begibt sich zwischen 21.00 und 22.30 Uhr zur Nachtruhe. Er trägt seine gewohnte Schlafkleidung. Der Gurt zur Erfassung der Körperlage wird fixiert, die Nasensonde bzw. das Mikrofon über der Luftröhre angebracht, der Fingersensor am Ringfinger angelegt. Die Messungen erfolgen bis morgens 6.00 Uhr.

1. 5. Folgen nächtlicher Atemstillstände

 Der normale Schlaf ist in mehrere Phasen gegliedert. Ein sog. Schlafzyklus besteht aus verschiedenen Schlafstadien. Nach dem Einschlafen entwickeln sich in Folge die Schlafstadien 1, 11, 111 und IV. Bei der Schlafphase IV handelt es sich um den REM-Schlaf. Im REM-Schlaf kommt es zur vollständigen Entspannung der Muskulatur mit schnellen Augenbewegungen, die häufig mit Träumen einhergehen. Der Schlaf beeinflußt die Atmung und umgekehrt. Während des Einschlafens sinkt die Atemfrequenz etwas ab und die Belüftung der Lunge fällt damit geringfügig ab. Wird die Atmung unterbrochen, wird auch der Schlaf unterbrochen bzw. das Schlafstadium verändert.

 Wie kann die Atmung in der Nacht während des Schlafes unterbrochen bzw. gestört werden?

 Es werden zwei Formen unterschieden:

 - Die zentrale Apnoe:
Diese tritt immer dann auf, wenn zentrale Impulse vom Atemzentrum fehlen. Das Zwerchfell bewegt sich nicht, damit wird Sauerstoff und Kohlendioxid nicht ausgetauscht.

- Die obstruktive Apnoe:
Nach Passieren der Nase gelangt der Luftfluss in einen engen Bereich zwischen Rachenhinterwand und Zunge. Hier handelt es sich um einen weichen Muskelschlauch, der bei jedem Atemzug aktiv offen gehalten werden muß. Mehr als 20 Muskelpaare sind an diesem Mechanismus beteiligt. Im Schlaf sinkt die Vorspannung dieses Muskelschlauches ab, und wenn diese Öffnung zu klein wird, fängt der Oropharynx zu vibrieren an, d. h. der Patient schnarcht. Versagt dieser Öffnungsmechanismus, schließt sich der Oropharynx und die Lunge wird nicht mehr ausreichend mit Luft versorgt. Dieses Problem entsteht nur während des Schlafes und hier insbesondere im REM-Schlaf.

Um den Luftfluss wieder herzustellen, muß eine Weckreaktion stattfinden; dadurch wird die Schlafqualität negativ beeinflußt, der Schlaf wird unterbrochen. Aufgrund der Unterbrechnung der REM-Schlafphase werden folgende Störungen vom Betroffenen geklagt:

. Psychische Konsequenzen.

. Früh morgens fühlt sich der Patient unausgeschlafen und klagt über Kopfschmerzen, die im Laufe des Tages verschwinden.

. Extreme Tagesmüdigkeit. In monotonen, gleichförmigen Situationen kann es vorkommen, dass der Patient unkonzentriert wird und schließlich einschläft.

. Imperativer Schlafzwang: Im fortgeschrittenen Stadium kann er sich der Schlafneigung nicht mehr erwehren und schläft zwanghaft ein.

. Konzentrationsschwierigkeiten und Vergesslichkeit: Die Merkfähigkeit nimmt bei manchen Patienten ab, das Kurzzeitgedächtnis verschlechtert sich.

. Schwindelattacken:Viele Patienten klagen über Störungen des Gleichgewichtssinns.

. Depressive Reaktion: Die Stimmungslage verschlechtert sich aufgrund der schlechten Schlafqualität. Apathie oder aggressive Reaktionen auf die Gegebenheiten des Alltags stellen sich ein.

. Somatische Folgen: Bluthochdruckkrisen. Herzrhythmusstörungen.

 Atmungsgrößen:

 Während eines Atemstillstandes von mehr als 10 sek Dauer fällt die Sauerstoffsättigung und damt der Sauerstoffgehalt im Blut ab. Der Druck im Kreislauf sinkt ab, dem Herzen wird zu wenig Volumen angeboten. Durch den Sauerstoffmangel der Lunge bedingt, steigt der Druck in der Pulmonalarterie. Am Ende der Atempause verändert sich das Schlafstadium, der Patient wird für wenige Sekunden wach. Die Atmung setzt wieder ein durch Öffnung des Oropharynx. Nach Beendigung einer Atempause normalisert sich innerhalb weniger Sekunden der Sauerstoffgehalt im arteriellen Blut. Der Druck im großen Kreislauf steigt kurzfristig um 10 - 20 mmHg an, bei Hypertonikern durchaus noch im größeren Umfang. Die Pulsfrequenz steigt um 10 bis 20 Schläge pro min an. Der Druck in der Lunge fällt durch die Normalisierung des Sauerstoffgehaltes wieder in den Normbereich. Nach wenigen Sekunden verschiebt sich der Wachheitsgrad des Patienten und er sinkt wieder in ein tieferes Schlafstadium ab.

Auswirkungen auf den Blutdruck während des Tages:

 Bei einer großen Anzahl von Patienten mit Schlaf-Apnoe-Syndrom wird auch während des Tages ein höherer Blutdruckwert gemessen. 50 - 70% aller Patienten mit Schlaf-Apnoe-Syndrom haben einen erhöhten Blutdruck.

1. 6. Behandlungsmöglichkeiten

 Die verbreiteste Ursache der exzessiven Tagesmüdigkeit mit Konzentrationsschwierigkeiten und Vergesslichkeit ist Schnarchen mit nächtlichen Atemstillständen.

Um die Engstellung des Rachenbereiches zu verhindern, gibt es folgende Behandlungsansätze:

 - Änderung der Schlafposition Bei Schnarchen kann eine Veränderung der Schlafposition von der Rückenlage in die seitliche Lage eine Besserung erzielen. Der Versuch, die Seitenlage zu sichern durch Einnähen von Tennisbällen in die Schlafanzugjacke, kann hilfreich sein.

 - Gewichtsreduktion Ein Teil der betroffenen Patienten ist übergewichtig. Es sollte immer angestrebt werden, ein Normalgewicht zu erreichen. Für die Ãœbergangszeit sollte in jedem Fall die CPAP-Therapie durchgeführt werden bis zu einer Normalisierung der Gewichtssituation. Unter der Behandlung mit CPAP nimmt die körperliche Aktivität des Patienten zu und eine Gewichtsreduktion ist automatisch mit die Folge.

 - Medikamentöse Therapie Das wichtigste Medikament bei der Behandlung des Schlaf-Apnoe-Syndroms ist das Theophyllin. Schon bei geringer Dosierung, d. h. 300 mg Theophyllin retardiert, gelingt es in einer kleinen Anzahl der Fälle (ca. 20%), die nächtlichen Atemstillstände zu reduzieren und damit die Tagesmüdigkeit zu beseitigen. Der genaue Wirkmechanismus von Theophyllin ist nicht bekannt. Wahrscheinlich handelt es sich um direkte Wirkung auf das zentrale Nervensystem und die glatte Muskulatur.

- Kontinuierliche positive Überdruckbeatmung: n-CPAP, BiPAP, Auto-PAP Wenn bei der Nachtmessung vermehrte Atemstillstände festgestellt werden, wird häufig eine positive Überdruckbeatmung begonnen.

CPAP (pontinous-Positive-Airway-Pressure),                        Dieser Ãœberdruck wird über eine Nasenmaske appliziert. Diese Nasenmaske besteht aus flexiblem Kunststoff und wird mit Bändern am Kopf befestigt. Ãœber die Maske wird dem Patienten Luft zugeführt. Dies geschieht über einen Schlauch, der mit einem Ventilator verbunden ist. Sie bietet dem Patienten 25 - 70 l/min Frischluft an. So entsteht ein Ãœberdruck im Nasenrachenraum, der die Atemwege auch während des Schlafes freihält.

Praktisches Vorgehen bei der Einstellung der positiven Ãœberdruckatmung:

Da das Atmen mit dem Gerät gewöhnungsbedürftig ist, erfolgt die Einstellung primär in Schlaflaboren, in denen eine kontinuierliche nächtliche Überwachung gesichert ist. In leichteren Fällen ist mittels Auto-PAP-Einstellung eine Therapieeinleitung auch ambulant möglich und erfolgreich durchzuführen. Manchmal klagen die Patienten über eine ausgetrocknete Nase oder über Druckstellen am Ansatz, auch über Bindehautentzündungen der Augen. Durch Korrektur der Maske bzw. Druckreduktion können solche Symptome vermindert werden. Nasenschleimhautirritationen, wie Trockenheit und vermehrte Schleimsekretion, lassen sich durch Nasensalbe, wie z. B. Bepanthen, beheben. Zur Irritation der Augen sind unspezifische Augentropfen, wie z. B. Irtan, zu empfehlen.

Eine Druckeinstellung unter kontinuierlicher nächtlicher Beobachtung stellt die Grundvoraussetzung für eine gute Einstellung dar. Im weiteren ist es absolut erforderlich, kontinuierliche Kontrollen dieser Druckeinstellung durchzuführen. Diese ambulant durchzuführenden Druckkontrollen erfolgen alle drei, respektive sechs Monate.

Probleme mit der Lautstärke:

Die modernen Druckgeräte sind in den letzten Jahren durch Schalldämmung deutlich leiser geworden. Die Lautstärke beträgt bei den meisten 45 dba und weniger. Wenn das Gerät immer noch zu laut ist, besteht die Möglichkeit durch Verlängerung des Schlauches einen größeren Abstand zum Gerät herzustellen.

Anfeuchtung der Inspirationsluft:

 Einige Patienten tolerieren den gesteigerten Fluß durch die Nase nicht, da die Luft zu trocken ist und die Atemwege zu sehr austrocknen. Dem könnte durch einen Befeuchter, der in den Luftstrom des Gerätes geschaltet ist, entgegen gewirkt werden. Ersatzweise könnte ein Raumbefeuchter in einem Abstand von mind. 2 m vor dem Ansaugstutzen des Ãœberdruckgerätes aufgestellt werden. Die Raumfeuchtigkeit sollte Ãœber 40% liegen.

Pflege des Gerätes:

 Die Pflege und Wartung ist einfach. Eine Wartung erfolgt regelmäßig in einem jährlichen Abstand. Die Maske sollte täglich mit einem feuchten Tuch abgewischt werden. Maske und Schläuche sollten einmal pro Woche mit heißem Wasser, evtl. mit einer milden Spülmittellösung gereinigt und anschließend an der Luft getrocknet werden. Filter: Im Absaugbereich der Raumluft befindet sich ein Grob- und Feinfilter. Der Grobfilter filtert die größeren Staubteilchen aus der angesaugten Luft und sollte alle vier Wochen gereinigt werden. Der Feinfilter filtert die kleineren Staubpartikel wie auch Pollen und Bakterien aus der Atemluft heraus. Alle sechs Monate sind sowohl der Grob- als auch der Feinfilter auszuwechseln.

CPAP-Therapie unterwegs:

 Die modernen Geräte können mit 12 V einer Autobatterie betrieben werden.

Medizinische Kontrollen:

 Es ist ratsam, die Kontrollen der CPAP-Einstellungen in regelmäßigen Abständen durchzuführen. In der Regel erfolgen diese Kontrollen nach drei Monaten, respektive auch erst nach sechs Monaten.

Operative Intervention:

         Tonsillektomie

         Uvula-Kappung

         UPPP: Uvulopalatopharyngoplastik:

         Entfernung der Uvula, Teilentfernung des anliegenden pharyngealen

         Weichteilgewebes

 nächtliche Sauerstofftherapie